בעיות נפוצות בזקנה

הצורך בתוספי מזון בקרב זקנים

אנשים שצורכים דיאטה מגוונת ומאוזנת אינם זקוקים לתוספי מזון. עם הגיל עולה הצורך בהוספת תוספים (ויטמינים ויסודות קורט), בשל ירידה בנגישות, זמינות למזון ממקורות מגוונים, בעיות לעיסה, עיכול וספיגה בשל מחלות נלוות, תופעות לוואי של תרופות ואינטראקציה בין תרופות. קיימים הרכבים מוכנים לתוספים אלו כמולטי ויטמינים. קיימים גם הרכבים יחודיים לזקנים, גריאטריק פרמטון וסנטרום סילוור.

יוד בדרך כלל אינו נכלל בהרכב של מולטי ויטמינים ויש לנטלו רק על פי הנחיה רפואית, באם הוא חסר במי השתיה. ברזל נכלל במולטי ויטמינים אך במינון קטן ובאם קיימת הוריה רפואית(אנמיה מחוסר ברזל) לנטלו יש לנטלו בנפרד במינונים יותר גבוהים. אין סימוכין בספרות המקצועית לכך שויטמין E גורם ליתר לחץ דם.

ויטמין D, חסר במינון הולם במזונם של רבים באוכלוסיה הכללית(ברמה של מגפה) ושל זקנים בפרט. אף המינונים המצויים במולטי ויטמינים הם בחסר- מתחת למומלץ. גם אם יש חילוקי דעות בספרות המקצועית באשר למינון המומלץ הנטייה היום היא מעל ל 600 יחידות בינלאומיות(15 מק”ג) ביום. הקלציום-סידן נמצא גם בתת מינון 100-200 מ”ג בקפסולה כאשר ההמלצות באשר לצריכה היומית הן 1000-2000 מ”ג ביום. כך שבמקרי חסר יש ליטול תוספים אלו בנפרד ולא להסתמך על המולטי ויטמין.

כל החלטה על נטילת תוסף מזון צריכה להתבסס על יעוץ רפואי תזונתי הולם, כאשר השיקול הבסיסי הוא שהתועלת מנטילתו גבוהה לאין ערוך מכל סכנה פוטנציאלית.

Group of old people walking outdoor. happy group of old friends

ירידה קוגניטיבית בזקנים

עם העלייה בגיל, עולה הסיכון לירידה שכלית, המתבטאת בעיקר באיטיות מחשבתית, עיבוד נתונים וקושי בדליית אינפורמציה. הצורה השכיחה והיותר קלה היא ירידה בזכרון ובביצועים בהשוואה לצעירים. צורה זו לרב סטטית לאורך זמן ורק אחוז מאוד קטן, פחות מאחד בשנה, מתקדם לצורה יותר קשה עם פגיעה בכישורים שכליים נוספים, אך ללא פגיעה בתפקוד היומיומי הבסיסי – לשמירה על היגינה אישית והזנה-פגיעה קוגניטיבית זעירה-פק”ז. רב מקרי הפק”ז יציבים, אך כ10% בשנה מדרדרים-עם פגיעה בתפקודים היומיומיים הבסיסיים, מה שהופך אותם לדמנטים.

גורמי סיכון: גיל, תורשה, בערות, מחלות כסוכרת, שבץ מוחי וגורמי הסיכון להן-וסקולרים-יתר לחץ דם, השמנה, יתר שומני דם. גורמים מגינים: תזונה בריאה ומאוזנת, השכלה, פעילות פיסית ואינטלקטואלית-מאתגרת ולא אוטומטית-לימוד נושאים חדשים, משחקים. איתור וטיפול בגורמי סיכון כנ”ל. לשאלתך, גיל הוא גורם סיכון, דהיינו שהסיכון ללקות בירידה קוגניטיבית עולה עם הגיל.

מבחינה מספרית כ-40% מבני ה70+ לוקים בצורה הקלה של ירידה בזכרון ואיטיות בעיבוד נתונים. ז”א שהרב 60% לא. בפק”מ לוקים כ10% מבני ה-65+ ובדמנציה לוקים בין 2 ל5%, תלוי לפי הגדרות, עבודות וסוגי אוכלוסיות שנבדקו.

אינדיקציה לכניסה לבית אבות

הכניסה לבית אבות נקבעת על פי מדת ההזדקקות לשירותים סיעודיים של זקנים שאינם מסוגלים לבצע את הפעולות הדרושות לשם שמירה על היגיינה אישית כרחצה, הלבשה והזנה אם מסיבה של מגבלה פיסית או קוגניטיבית-דמנציה.

לזקנים עצמאיים הגרים בביתם וחוששים מפני נפילה-תרתי משמע, עתידית, קיימות מספר אפשרויות: ראשית יש להכשיר את הבית למגורים של אדם מבוגר-גם בריא ועצמאי-על מנת לשמר מצב זה ככל האפשר על ידי התקנת תאורה מתאימה, הסרת מכשולים כשטיחים ועציצים והתקנת תומכים בשרותים ובחדר הרחצה. רכישת לחצן מצוקה שמחובר למוקד, למטפל או לקרוב משפחה.

כמו כן ניתן להעזר בשרותים קהילתיים כמועדונים מועשרים, שרותי “בית חם”-מאפשר מפגש בין דיירים במצב דומה ו”קהילה תומכת”. כך שלפני הכניסה לבית אבות יש מגוון פתרונות בתוך הבית ולאלו שמתחילים להתקשות או שזקוקים לקשר חברתי ותרבותי ולשרותים נוספים, קיימת אפשרות לעבור להוסטל או לדיור מוגן, פתרון לרב יקר.

דיכאון וחרדה בזקנים

דכאון וחרדה שכיחים בזקנים ולרב שזורים. טרם החלת הטיפול התרופתי והחלופי יש לבצע ברור, סוציאלי וגופני לאיתור סיבות או טריגרים למצבים אלו.כן חשוב להתחיל בטיפול תרופתי, סדטיבי הרגעתי הואיל והשפעתו מיידית, כאשר הטיפול התרופתי היותר ספציפי וכן טיפולים חלופיים כפעילות גופנית וטיפולים פסיכותרפים השפעתם יותר מאוחרת.

חשוב לציין שדכאון וחרדה יכולים להיות מוחרפים על ידי מתן או הפסקה של חומרים או תרופות מסויימות כאלכוהול, תרופות לאסתמה(מטילקסנטינים-תאופילין), (סימפטומימטיים-ונטולין, בריקלין) ובנזודיאזפינים(וליום, ובן) שיכולים לגרום לתסמונת גמילה מאוד קשה עם התכווצויות. טיפול בנזעי חשמל נתן במרכזים מיוחדים ורק במקרים של עמידות קשה לטיפול. טיפול בגריה מגנטית וחשמלית, אינו זמין ויעילותו טרם הוכחה.

השתנה לילית בזקנים

ריבוי השתנה לילית בזקנים היא בעיה מאוד שכיחה ולרב מודחקת בשל המבוכה שהיא גורמת .מלבד סכנת הנפילות, היא פוגעת באיכות השינה ובאיכות החיים עם סכנה של החרפת דכאון ודמנציה. בריבוי השתנה לילית יש להבחין בין ריבוי שתן לריבוי השתנה- מספר נסיונות התרוקנות.

ריבוי שתן נובע לרב ממחלות כסוכרת, אלכוהול, תרופות משתנות. במחלות שמלווות בבצקות ברגלים יש ריבוי שתן לילי בשל נדידת נוזלי הבצקת(בלילה בשכיבה בשל ביטול הכבידה) לתוך כלי הדם והפרשתם בשתן. ריבוי השתנה(פעמים רבות) נובע מנסיונות התרוקנות לא מוצלחים כתוצאה מחסימה מכנית(הגדלת ערמונית, צניחת רחם) או מבעיה עצבית(חסר) בסוכרת או מתרופות(אנטיכולינרגיות) שחוסמות את הגרוי העצבי שגורם להתכווצות וריקון השלפוחית. סיבה נוספת לריבוי השתנה היא שלפוחית גרויה ע”י גורמים שונים כמו זיהומים, אבנים וגידולים.

לשאלתך הגישה הנכונה היא הפניית המטופלת לאורולג שיאבחן את הסיבה לריבוי השתנה ויתן את הטיפול הנכון-הסרת חסימה מכנית. הסרה וטיפול בגורמים לשלפוחית גרויה. טיפול בשלפוחית גרויה בתרופות אנטיכולינרגיות-שחוסמות את הגירוי העצבי שגורם להתכווצויות ונסיונות ריקון השלפוחית.

הואיל ולתרופות אנטיכולינרגיות תופעות לוואי רבות החל מטשטוש ראיה דרך עצירות וכלה בהחרפת דמנציה, קיימת אפשרות להתקין ובהמשך להשתיל התקן שמבקר את הפעילות העצבית בעצב שמעצבב את שלפוחית השתן.

אמצעים כלליים שיכולים לעזור עד שמגיעים לרופא המומחה: לא להרבות בשתיה, לא ליטול תרופות משתנות לא אלכוהול וקפאין בסמוך לשעות השינה. שימוש בגרבים אורתופדיות ובאגדים וכן מנוחת אחר הצהרים עם רגלים מורמות על מנת להקטין את נפח הבצקות.

אי כשירות בקשיש גבולי

הנסיון בפסיכוגריאטריה הוא אינדיווידואלי ולא קבוצתי שלפסיכיאטרים יש פחות נסיון או להיפך. חובת ההוכחה בתביעה משפטית היא על התובע. אם אותו קשיש חתם על צוואה בהיותו במצב גבולי. על התובע להוכיח שהוא היה בלתי כשיר באמצעות מסמכים רפואיים ואחרים שעליו להביא.

איזון סוכרת בהמודיאליזה

הקשיים באיזון רמות הסוכר יכולים לנבוע מבעיה בחילוף חומרים ובמאזן של משק הנוזלים והמלחים שהם מאוד שכיחים בחולים באי ספיקת כליות סופנית. הדיאליזה אמורה לטפל בהפרעות אלו שגורמות לירידה ברגישות לאינסולין אך אפשר וה”נרמול” הוא לא מיטבי אם בשל שעות דיאליזה לא מספיקות או אינטראקציה של תרופות. אכן קיימת הוריית נגד לטפל בגלוקופג בחולים עם אי ספיקת כליות בשל הנטייה לחמצת מטבולית שמוחרפת עי תרופה זו.

לפרטים נוספים חייגו: 050-4241122, 053-9955439

אילמות בזקנים

אילמות בזקנים היא בעיה שכיחה בזקנים עם מחלות כרוניות, עצביות ונפשיות.

אילמות יכולה להופיע באופן הדרגתי כמו בדכאון ובדמנציה מתקדמת או פתאומי כמו בארוע מוחי או חבלה מוחית באונות המצחיות. אילמות יכולה להופיע באופן פתאומי גם מסיבות נפשיות נוספות והתנהגותיות (התחזות).

על מנת לקבוע את הגישה והטיפול הנכונים יש לבצע אבחון נוירופסיכיאטרי, בדיקה של רופא עצבים ופסיכיאטר.

אומגה 3

הואיל וכל העבודות התומכות בהשפעתה המיטבית של קבוצת חומצות השומן הנקראת אומגה 3 (מיקום הקשר הכפול הראשון בין פחמן מספר 3 ל4) נעשו על חומצות שומן שמקורן מדגים או משמן דגים(בפרט מהים הצפוני), נשמח לקבל סימוכין על עבודות דומות שנעשו על חומצות שומן ממקור צמחי אם זה מזרעי פשתן או מרווה.

בעבודות הכוונה לעבודות רציניות:

  1. שלא הוזמנו או גובו על ידי היצרן.
  2. פורסמו בעתונים מדעיים-אובייקטיבים רציניים.
  3. פרסומים חוזרים על סדרות גדולות ולא חד פעמיים ועל מדגמים קטנים.

אי שקט בחולים דמנטים

האי שקט שתארת, עם “אי סבילות לבגדים” הוא מאוד אופייני לחולים דמנטים(שטיוניים)-אקטיזיה. האי שקט יכול ללבוש כל מיני צורות, הליכה ללא מטרה, תנועות חוזרות של גפיים וראש, התעסקות עם הבגדים, התפשטות ותלישת בגדים וחיתולים. האי שקט יכול להופיע באופן עצמוני בשלב מתקדם של המחלה, אך פעמים רבות הוא מופיע לאחר טיפול בתרופות אנטי פסיכוטיות ומוחרף לאחר הפסקתן. לכן הטיפול בו הוא מורכב.

יש להתייעץ עם פסיכוגריאטר שיעשה את האבחנה המדוייקת וימליץ על טיפול מתאים. 

אי שקט חריף בקשיש

יש צורך בבדיקה, בהקדם, של גרו-פסיכיאטר דהיינו הדגש על סיבה גופנית או תרופה שגורמות לבלבול חריף(דליריום). הטיפול בתרופות פסיכיאטריות הוא סימפטומטי-ארגעתי. יש לנסות למצוא את הסיבה שפעמים רבות היא ברת טיפול, באם מדובר באי יציבות המודינמית(ירידה בלחץ דם), זיהום ועוד סיבות רבות אחרות. באם אכן לאחר בדיקה מעמיקה לא נמצאה סיבה הפיכה או ברת טיפול אזי יש להתייחס לבעייה כבעייה התנהגותית או פסיכיאטרית בחולה דמנטי ואז לשים דגש על הערכה מחדש של הטיפול הפסיכיאטרי.

בהערכה מחדש של טיפול פסיכיאטרי לא מקובל להחליף טיפול מהדור החדש כסרוקוול לתרופה מהדור הישן עם יותר תופעות לוואי כהלידול, אלא שינוי מינון וזמן  מתן אותה תרופה או לשקול מעבר לתרופה אחרת מאותו דור או דור יותר מתקדם. כמו כן יש לדאוג למתן טיפול שיאפשר שינה רציפה במשך הלילה.

אינדיקציה לפג-פיום קיבה בזקנים

האינדיקציה העיקרית לפג היא אספקת קצובת מזון ונוזלים בכמות ובאיכות הנדרשת ולאו דווקא למניעת אספירציות. מקובל שטרם התקנת פג, מזינים את המטופל בזונדה לקיבה, דרך הפה או האף, לתקופה של כחודש, בתקווה שלאחר אספקה סדירה של מזון ונוזלים הוא יחזור לאכול ולשתות בכמות סבירה כך שבהמשך אפשר יהיה להוציא את הזונדה והוא יוכל לחזור לאכול דרך הפה.

במדה ולא מצליחים לגמול אותו מהזונדה, הואיל וכמות הנוזלים והאוכל שהוא אוכל דרך הפה אינם מספיקים, מתקינים פג, כך שהפג נחשב לפתרון אולטימטיבי שאין חזרה ממנו. מעט חולים נתן להאכיל גם דרך הפה אך לרב לא בכמות המספקת את הקצובה היומית. אם מטופל עם פג חזר לאכול ולשתות דרך הפה באופן משמעותי, סימן שהתקנת הפג לא היתה מוצדקת, דהיינו שלא נעשו מספיק נסיונות האכלה בטכניקה מתאימה דרך הפה וגם שבשלב הזונדה לא נעשו נסיונות לנסות לגמול אותו ולהאכיל אותו בטכניקות מתאימות דרך הפה.

הצריכה הקלורית היומית בזקנים היא 25 קקל לקילו משקל גוף. שזה 1500 קקל בממוצע ליום. 0.8 גרם לקילו משקל גוף חלבון ו2 ליטר נוזלים ליום בממוצע. הסכנה בהתקנת פג אינה בזיהומים או בסכנת שאיפה לריאות. מצפים בהתקנת פג מלבד אספקת קצובת המזון והמים הנדרשים למנוע שאיפת מזון ונוזלים לדרכי נשימה שקיימת בחולים עם בעיות אכילה ובליעה. אלא שהמטרה לא בהכרח מושגת ובעיית האספירציות לא נפתרת לחלוטין.

לרב אין סכנה ניתוחית מיידית בהתקנת פג בטווח הקצר אם בוחרים את החולה המתאים שהוא יציב ולא בסכנת הדרדרות פוטנציאלית מסיבות אחרות שלאו דווקא קשורות להתקנת פג. הבעיה בהתקנת פג היא אולי הארכה קלה בתוחלת חיים אך פגיעה קשה באיכות החיים. נשללת מחולים אלו אחת ההנאות האחרונות והיחידות שנותרו להם ההנאה שבאוכל דרך הפה. לרב מטופלים עם פג נראים יותר אומללים וחסרי חיים. כך שהתקנת פג נעשית מתוך כורח ולא מתוך בחירה על מנת לה.

לייעוץ עם ד״ר בראל חייגו: 053-9955439

אנמיה מחוסר ברזל בזקנים

פריטין ונפח כדוריות נמוכים וטרנספרין גבוה היא תמונה קלסית של אנמיה מחוסר ברזל (שאגב בזקנים הירידה בפריטין ובנפח הכדוריות אינה כה חד משמעית כמו בצעירים) בשל נטייה לעליה ברמת הפריטין הבסיסית ובנפח הכדוריות בזקנים. הסיבה השכיחה לאנמיה מחוסר ברזל בארצות המפותחות היא דימום. המקור העיקרי לדימום במבוגרים ובזקנים הוא מדרכי עיכול עליונות ותחתונות. בבני מאה+ שכיחות האנמיה עולה מכ-30% בבני 80, לקרוב ל50% בבני 100+. העלייה היא בגלל שכיחות יותר גבוהה של אנמיה ממחלות דלקתיות ומסוג מעורב. לא ידוע על שינוי ביחס בין מקורות הדימום.

איבוד כישור הכתיבה

נראה שקיימת אצלו ירידה קוגניטיבית – שכלית שאחד הביטויים שלה שהוא איבד את כישור הכתיבה. הואיל וסדר הירידה הקוגניטיבית הוא לפי הכלל, אחרון נכנס ראשון יוצא, כך הוא איבד את כישור הכתיבה שרכש בגיל מבוגר ולא בגיל צעיר כמקובל.

אינדיקציה לקטטר בחולים סיעודיים

לרב החולים הסיעודיים עם אי נקיטת שתן משתמשים בחיתולים ואין צורך בקטטר. במקרי של פצעי לחץ בעכוז שלא מצליחים לטפל בהם, וקשורים בטיפטוף קבוע של שתן שגורם לפגיעה בשלמות העור ומניעת ריפוי הפצעים, הכנסת קטטר יכולה לעזור לריפוי הפצע לחץ. אם טיפטוף השתן היה בין הגורמים המרכזיים ליצירת פצע הלחץ, יכול להיות שצריך להשאיר את הקטטר לאורך זמן. במקרים של השארת קטטר לאורך זמן רצוי להשתמש בקטטר סיליקון שמחליפים כל שלשה חודשים ולא כל חודש כמו בקטטר הרגיל שעשוי מלטקס או פוליאורטן.

אסינטובקטר באומני

אסינטובקטר באומני, הוא חידק שנרכש בבית חולים, נמצא בעיקר בתמיסות ובציוד של אינהלציות, צנרת הנשמה ודיאליזה. הוא מאוד עמיד לטיפול אנטיביוטי כולל טיפול משולב במספר תרופות. החדשות הטובות הן שהוא לרב הוא לא אלים (אינו גורם לזיהומים מפושטים), למעט במקרים של מטופלים עם מערכת חיסון ירודה שמחוברים למערכת צינורות הנשמה וניקוז. במקרים אלו לפני שמחליטים על טיפול שהוא כאמור בעייתי צריך לודא שמדובר בזיהום באיבר או במערכת מסויימת ולא בחידק שבודד מצנרת או מהפרשה חיצונית ככיח או שתן בלבד שלרב אינם דורשים טיפול. כשמחליטים על טיפול, בשל הבעייתיות בטיפול, הטיפול צריך להיות משולב מלבד הטיפול האנטיביוטי, יש להחליף או עדיף לגמול מצנרת במדת האפשר, לדאוג לאיזון תזונתי ומטבולי(חילוף חומרים) ולחזק את מערכת החיסון.

common-themes-in-old-age-1

אפשרויות תעסוקה בזקנים

זקנים מוגבלים, ראוי שיעברו תהליך אבחוני, רצוי ע”י רופא גריאטר לשם קביעת מצבם התפקודי שלפיו מפנים אותם למסגרות המתאימות להן. מידת ההזדקקות לעזרה סיעודית (לפי חוק סיעוד) נקבעת ע”י אחות מטעם ביטוח לאומי. במידה והמשפחה חושבת שנפסקו מספר שעות עזרה לא מספיקות ליקירה, ניתן להגיש ערר או בקשה להחרפה המגובה ע”י מכתב מרופא גריאטר. באשר לאפשרויות התעסוקה והפנאי ניתן להתייעץ עם עובדת סוציאלית מהשרות לקשיש בעיריה או במועדון קשישים באיזור.

אירוע מוחי בזקנים

ההגדרות התפקודיות לבתי אבות מתייחסות לזקנים יציבים לאחר שמוצו השלבים, הטיפוליים והשיקומיים, מצבים מסויימים אינם מוגדרים כסיעודיים אלא כחריפים או כסופר-חריפים, בהיותם בתרדמת ובסמוך לארוע חריף. הסיכון ללקות בארוע מוחי עולה עם הגיל ואילו האפשרויות הטיפוליות בפרט החודרניות יורדות, כך שהתחלואה והתמותה מארוע מוחי עולות עם הגיל. שאלות ספציפיות בנושא זה, עדיף להפנות לפורום נוירולוגיה ושבץ מוחי באתר BEOK.

בלבול והזיות בקשישים

בלבול והזיות בקשישים יכולים להקדים, ללוות או להתלוות לירידה קוגניטיבית או/ו חושית בראיה ושמיעה. הירידה הקוגניטיבית יכולה לנבוע מנזק מוחי, ניווני או וסקולרי ומוחרפת על ידי תרופות רבות כלוריוון וסטטינים לרבות פרווסטטין. אם יש מקום לשימוש במילה אסור ברפואה, אזי הלוריוון הוא “אסור” לשימוש בהיותו בנזודיאזפין עם פעילות ארוכת טווח שיכולה להמשך אף ימים בזקנים. גורם לחולשת שרירים נפילות וירידה קוגניטיבית. עדיף להשתמש בתרופות עם משך פעילות יותר קצר כובן, באם יש אינדיקציה להשתמש בתרופות ממשפחה זו.

בחירת בית אבות

קודם הוא צריך למצוא חן בעינייך ובמדת האפשר בעיני הדייר הפוטנציאלי. קרבתו אל קרובי המשפחה, מרכזיותו וחזותו. בדיקת תעודות, רשיונות ומדת עמידתו בדרישות משרד הבריאות כפי שמשתקף מתוצאת הביקורות התקופתיות המתבצעות במקום. את המידע יש להצליב עם המידע המתקבל משיחות עם משפחות החוסים בו על מדת שביעות רצונם. את המשפחות נתן ועדיף לפגוש בערבים ובסופי שבוע כאשר גם נתן להתרשם כיצד בית האבות מתפקד עם צוותים יותר מצומצמים.

בדיקת סיטי ראש בזקנים

בדיקת סיטי ראש במיון מיועדת לשלול ממצאים גסים אחרים, חריפים כדימום תוך מוחי או גידול. נתן ללמוד מהבדיקה באופן עקיף ממצאים אחרים כהגדלת חדרים והעמקה והרחבה של שקעים שמצביעים על אטרופיה- ניוון של קליפת המוח. מוקדים היפודנסים מעידים על אינפרקטים-מות רקמה אך יכולים לנבוע גם מליקוי טכני. הואיל וקיימת חפיפה בממצאים בין אנשים שמורים קוגניטיבית-שכלית לבין אלו עם ירידה הרי שערכם האבחנתי הוא מוגבל למעט כאשר הממצאים הם חד משמעיים, מודגשים ואסימטריים. כך שסיטי מוח צריך להתפרש לאור ממצאים נוספים כמבחנים קוגניטיביים.

בדיקת נפח קיבה שארי בהזנה אנטרלית

אין חובה לבצע בדיקת שארית, אך מומלץ כן לעשות אם לא כל 4 שעות כמומלץ אז לכל הפחות פעם ביממה, הואיל ואם קיים נפח שארי גדול מעל 150 סמק זה מגדיל את הסיכון לאספירציה. את הנפח השארי אם הוא גדול רצוי להחזיר בשל סכנת אבדן האלקטרוליטים ויש לטפל בסיבה לבעיית התרוקנות הקיבה, אם ע”י שינויים תנוחה, בפרט השכבה על צד ימין. טיפול בעצירות ויפול בתרופות שמזרזות פעילות מעיים.

אשפוז בבית אבות

כדאי יותר לאשפז במוסד ממשלתי לא בשל העלות היותר נמוכה כי היא לא יותר נמוכה מבתי אבות בסיסיים רבים אלא משום ששם התשתית וגם הטיפול הם לרב יותר טובים. בנושא הכספי והדאגה לטיפול בכל
ענייניה יש למנות לה אפוטרופוס שיטפל בנושאים הללו. לשם סידור מוסדי ממשלתי או פרטי  יש להגיש בקשה ללשכת הבריאות האזורית לשם קבלת” קוד”, לזכאים (שאינם יכולים לממן בעצמם את מלוא העלות).

על פי  הכנסות, חסכונות המועמד והכנסות קרובי המשפחה מדרגה ראשונה נקבעת  הזכאות לקוד ומדת ההשתתפות של המועמד ובני משפחתו. מומלץ לפנות לעובדת סוציאלית  של הבית חולים(אפשר גם דרך קופ”ח ועיריה) על מנת לקבל עזרה בהתמצאות במבוך הביוקרטי.

הליכי מינוי האפוטרופוס וקבלת הקוד ממשרד הבריאות הם תהליכים ארוכים. בזמן ההמתנה  נתן לקבל עזרה ממשרדי השמה למטפלות בבית ש”ישמחו” לעזור לכם בתקופה הראשונה אף חינם על מנת להבטיח שתשתמשו בשרותיהם בהמשך וכן תפנו לבית  האבות עליו הם ממליצים שגם הם מסתפקים בתשלומים נמוכים או אף חינם בתקופה הראשונה עד לקבלת הקוד מאותו מניע. על מנת  לא ליפול בפח ולהקלע למוסד ירוד עדיף להתייעץ עם מוקדי ייעוץ וולונטרים מטעם “רעות” או “אשל” ולא כאלה שטוענים שהם וולונטרים.

בלבול לאחר חבלת ראש בזקנים

במדה ואכן הבלבול התפתח לאחר החבלת הראש. גם אם בבדיקת ההדמייה הראשונה, לא נצפה סימן לדימום, הדימום יכול להתפתח בהמשך לגרום לבלבול ובבדיקת הדמייה חוזרת כעבור ימים אחדים עד שבוע הוא יכול להיות מודגם לכן חשוב לחזור על הבדיקה לאחר הופעת סימני הבלבול. התשובות לשאלות המשנה נגזרות מהתשובה של ההדמייה החוזרת, אם אכן מודגם דימום תת עכבישי המתפתח בנסיבות אלו, היא יכול לעבור ניקוז וייצוב הדימום ואם אכן ההתערבויות עוברות בהצלחה היא יכולה לחזור לצלילותה אם אכן היא היתה צלולה לפני החבלת ראש.

בעיית שיווי משקל בקשישים

כמספר הסיבות לאיבוד שיווי משקל כך גם מספר הפתרונות. בעיות שכיחות והפיכות הן, תרופות שמשפיעות על מערכת העצבים. תרופות שמורידות לחץ דם בעיקר בעמידה. התייבשות. הפרעות קצב לב. מחלות שרירים, מפרקים ועצבים ופגיעה באוזן הפנימית שגורמת לסחרחורת.

גיל לבית אבות

גם אם הגיל הממוצע של דיירי בתי האבות בוא גבוה מעל, לרב מעל 75, אין גיל מינימום לכניסה לבית אבות. בשל השונות הגדולה בין האנשים-בקצה האחד ישנם אנשים יחסית צעירים סביב 50 ולעתים רחוקות יותר אף פחות, שהם סיעודיים-תלותיים בזולת ובקצה השני בני 80 ויותר שעדיין עצמאים ומתפקדים(כנשיא המדינה). לענייניך, השאלה הבסיסית היא מדוע את חלשה ועייפה. את צריכה לעבור ברור ואפשר ומצבך הוא בר ריפוי. לסיכום, הקריטריון לכניסה לבית אבות הוא לא גילי כי אם תפקודי. מתקבלים אנשים סיעודיים, לרב רתוקים ותשושי נפש(שיטיוניים ניידים) שהם תלותיים בזולת בבצוע פעילויות היומיום הבסיסיות לשם שמירה על היגיינה אישית והזנה.

גלי חום בזקנים

גלי חום לרב מלווים בהמשך בתחושת קור הנובעת מהתקררות נוזל הזיעה ששימש להפגת החום הגבוה מהגוף. הסיבות לגלי חום בזקנים(לאחר הבלות) רבות. סיבות זיהומיות וסרטניות שגורמות לעליית חום. שינויים הורמונליים משניים לתרופות או לפעולות כירורגיות ובעיות אנדוקריניות כפעילות יתר של בלוטת התריס. תרופות רבות יכולות לגרום לגלי חום כאויסטה, אמלודיפין, נוגדי דכאון טריציקליים וגם מעכבי אצטיל כולינאסטרזה כממוריט. מה שיש לעשות במקרה זה הוא הורדת מינון הממוריט. איתור תרופות נוספות חשודות. ברור באם יש חום גבוה ומחלה סרטנית מאחר ופעמים רבות יש יותר מסיבה אחת שגורמת לבעיה. באם עדיין הבעיה לא נפתרה נתן להעזר בתרופות נוגדות דכאון(מהדור החדש, לא טריציקליות) ונוגדות חרדה מאחר ובעיית גלי החום יכולה לנבוע גם מסיבות נפשיות כדכאון וחרדה.

דלקת ריאות בזקנים דמנטיים

דלקת ריאות משאיפה – אספירציה של תוכן קיבה ומזון לריאות היא מאוד שכיחה בזקנים דמנטיים עם בעיות בליעה. אם אכן דלקת הריאות אכן טופלה כהלכה וננקטו אמצעים מתאימים למניעת אספירציות חוזרות או למזעורן הנזק הוא הפיך ולא צריכה להישאר בעיה נשימתית. אם נותרה בעיה נשימתית שמצריכה המשך מתן חמצן, אזי או שדלקת הריאות לא טופלה עד תום או/והשאיפות החוזרות לא נמנעות או/ו שקיימת בעיה נשימתית נוספת, כאסתמה, מחלה ריאתית חסימתית כרונית, או אי ספיקת לב שנחשפה /או החריפה בעקבות ה”דלקת ריאות” או שאבחנת הבעיה הנשימתית כדלקת ריאות משאיפה שגויה ומדובר בבעיה נשימתית אחרת כתסחיף ריאתי אחת האפשרויות מרבות אחרות. ביצוע תפקוד ריאות דורש שיתוף פעולה. בדיקה פשוטה שמשקפת היטב את התפקוד הריאתי ואינה דורשת שיתוף פעולה מצד המטופל היא בדיקת ריוויון חמצן-סטורציה.

דכאון לאחר אירוע מוחי

דכאון לאחר ארוע מוחי הוא מאוד שכיח ומחלימים (עד 3 חודשים לאחר הארוע) שמטופלים בתרופות נוגדות דכאון משתקמים יותר מאלו שלא טופלו בתרופות אלו. התרופות המקובלות לטיפול בדכאון בכלל כולל לאחר ארוע מוחי הן ממשפחת ה SSRI’S, כולל הרסיטל(ציטלופרם) ןהציפרלקס (אסציטלופרם). שתי התרופות זהות מבחינה כימית-אותה מולקולה אך שונות מבחינת מבנה מרחבי(איזומר). כשמייצרים חומר אורגני במעבדה הוא מופיע בשני איזומרים, האחד תמונת ראי של השני, כשתי כפות הידים, ימין ושמאל. מסתבר ששני האיזומרים שונים מבחינת פעילותם הביולוגית על אף הזהות הביוכימית. נמצא ש EScitalopram-Stereo isomer of citalopram, יותר פעיל-יותר חזק, פי שנים מהציטלופרם, 10מג= 20 מג ציטלופרם וגם עם פחות תופעות לוואי. בניגוד לציטלופרם –רסיטל, אסציטלופרם, ציפרלקס אינה בסל הבריאות. כן חשוב להתייעץ עם פסיכוגריאטר שקודם לטיפול התרופתי בדכאון צריך לאבחן סיבות גופניות לעייפות וחולשה, לבדוק את מערכת התמיכה המשפחתית והקהילתית ורק לבסוף להתרכז בנושא התרופתי.

דגימת שתן בזקנים

השאלה היותר חשובה היא נחיצות הבדיקה, הואיל ולרב במחלקה סיעודית נתן להסתדר ללא תרבית שתן במידה ואכן הכוונה לבדיקת תרבית שתן. במידה וקיים חשד סביר לבדיקת שתן נתן לטפל בעירויי נוזלים ובאנטיביוטיקה על בסיס הערכה קלינית. אם אכן הצורך בדגימת שתן הוא חיוני נתן להחדיר צנתר באופן סטרילי, ולהוציאו לאחר הדגימה.

גריאטריה בפריפריה

גם אם בפריפריה מציאת אנשי מקצוע רפואיים יותר בעייתי גם בצפון – בצפת ישנם אנשי מקצוע טובים כולל בגריאטריה בפרט לאחר חתימת הסכם העבודה האחרון שמיטיב עם הרופאים בפריפריה. בעדיפות ראשונה, עדיף להתייעץ עם גריאטר שיש לו ראייה יותר רחבה על מכלול בעיותיו של הזקן כולל המצב התפקודי והמודעות להנגשת שרותים רפואיים, חברתיים וקהילתיים. מסיבות אתיות, לא מקובל לתת שמות, אך את יכולה לפנות למרפאות חוץ של בית החולים זיו בצפת ולשאול על ייעוץ רפואי גריאטרי או לחלופין פנימי. את יכולה גם לשאול ישירות במחלקה הגריאטרית.

הודעה על מוות קרוב

על מוות קרוב, אין להודיע הואיל ולרב הרופאים אינם יודעים את מועד המוות המדוייק, כך שאין טעם לגרום לצער מיותר. באם להודיע על מוות שהתרחש תלוי במנטליות, באישיות ובציפיות של המקרה הנדון. לרב אם אכן מדובר במחלה קשה חשוכת מרפא, ההודעה על המוות הצפוי מתקבלת לרב מבלי לגרום לצער רב באופן פתאומי.

ההבדל בין דיור מוגן ובית אבות

דיור מוגן (לבני הגיל השלישי) הואיל וישנם דיורים מוגנים לגילאים ולייעודים אחרים, הוא דיור עצמאי (מיועד לדיירים עצמאים בתפקוד היומיומי הבסיסי-שמירה על היגיינה אישית וטיפוח, רחצה, הלבשה, שינויי תנוחה וניידות). הדיירים גרים ביחידות דיור משלהם כזוגות או כיחידים, כאשר אותו דיור מעמיד לרשותם מגוון שרותים כשרותי רפואה, הסעדה, תרבות ובידור. דיור מוגן הוא לרב דיור ברמה סולידית עד גבוהה ומשום כך הוא מופנה לאוכלוסיה בעלת אמצעים. משום שדיירים שידם אינה משגת אינם זוכים לשום גיבוי ממשלתי על מנת להתגורר בו, בניגוד למצב בבית אבות.

בית אבות מופנה לדיירים – חוסים – מטופלים שאינם עצמאים, סיעודיים או תשושי נפש. כך שהם תלויים בזולת (מטפלים) לתפקוד היומיומי הבסיסי. הואיל ובתי אבות מופנים לקשת יותר רחבה של מטופלים, חזותם לרב יותר סולידית אם לא בסיסית וכך גם השרותים הנלווים פרט לטיפול הרפואי והסיעודי שלרב הוא יותר מושקע כתרבות ובידור הם יותר בסיסיים. טווח המחירים בבתי אבות הוא יותר רחב מכ 10000 עד 18000 ₪ לחודש לפי רמת הבית אבות או המחלקה הסיעודית. הואיל ובתי האבות מופנים למגוון דיירים יותר רחב מבחינה סוציו-אקונומית, קיימת אפשרות לעזרה של משרד הבריאות במימון לאלו שאינם מסוגלים לממן בכוחות עצמם ובעזרת בני משפחה מדרגה ראשונה-ילדים.

מדדי דלקת

CRP גבוה ושקיעת דם-ESR, מוחשת הם סמני דלקת ועלייה בנויטרופילים יכולה להעיד על אופייה של הדלקת שאפשר והיא זיהומית. חירחורים והפרשות מהאף מעידים על גודש בדרכי נשימה עליונות שיכולים להיות משניים לזיהום וירלי. אך לא ככה עושים איבחון רפואי. לא מגיבובי ממצאים. יש לקחת ספור רפואי מלא(אנמנזה) ומפורט וכן בדיקה פיסיקלית-גופנית יסודית ורק לבסוף מבצעים בדיקות מעבדה ובדיקות עזר משלימות על פי הממצאים המתקבלים.

הגבלה בזמן השימוש בזונדה

אין הגבלה לזמן השימוש בזונדה. אך מקובל שזונדה מהווה שלב מעבר עד להתקנה של PEG-פיום קיבה, זמן שבו נתן לקבוע שאכן המטופל זקוק להמשך מתן הזנה פרה אנטרלית-דרך צינור חיצוני, מאחר ואינו מסוגל יותר לאכול דרך הפה. מקובל זמן מעבר עם זונדה עד להתקנת פק-פיום קיבה של חודש. כעבור חודש מתקינים פק, הואיל ולרב הזונדה מפריעה למטופל, גורמת לגירויים וכיבים מקומיים באף ובלוע,מלבד ההיבט האסתטי. הסיבה לעלייה במספר הלויקוציטים היא מוקד זיהומי, יותר סביר בפצעי לחץ או מוקד זיהומי אחר.

הבדל בין דמנציה לאלצהיימר

דמנציה היא ירידה שכלית, בכישורית השכליים (זכרון, תחילה לטווח קצר, התמצאות, תכנון וביצוע, פעולות חשבון וכישורי שפה שיום וכתיבה), בלתי הפיכה שיכולה לנבוע מסיבות רבות. מלווה בהפרעות התנהגותיות ובירידה תפקודית. אלצהיימר היא הסוג השכיח ביותר של דמנציה יותר מ50% של מקרי הדמנציה. מאופיינת על ידי הופעה הדרגתית ודיסקרטית והדרדרות איטית במשך שנים רבות עד 12-15 שנים. הסיבה השניה בשכיחותה היא דמנציה על רקע של פגיעה בכלי דם במוח. מאופיינת לרב במהלך פתאומי, הדרדרות פחות הדרגתית לעתים בקפיצות. מהלך לרב יותר קצר. רב המקרים הם מסוג מעורב גם ניווני(כמו באלצהיימר) וגם של פגיעה בכלי דם. על מנת לדעת באיזה סוג מדובר יש לבצע הערכה פסיכוגריאטרית לרבות בדיקות מעבדה ובדיקות הדמיה לפי הצורך ולטפל בהתאם. בשלבים הראשונים וגם הבינוניים של מחלת אלצהיימר מקובל לטפל בממוריט.

הורדת חיתול בלילה בזקנים

תופעה ידועה בפרט בחולים דמנטיים.
יש לבצע הערכה חוזרת של טיפול ארגעתי ולשינה.
קיימת אפשרות להעלות מינון ארגעתי כסרוקוול ע”מ להבטיח שינה יותר רגועה וכך גם מצב האי שקט שלו שמתבטא בהורדת החיתול.
אפשרות נוספת להחליף החיתול הקיים בחיתול תחתון שיותר קשה להורדה.

הזיות בקשישים דמנטיים

מטרת הטיפול בהזיות היא להפחית את תדירות הופעתן ולשכך את השלכותיהן על המטופל המתבטאות בדרך כלל באי שקט של המטופל. ההשפעה הסדטיבית-מישננת, אינה מטרה בפני עצמה, להיפך היא המחיר שאנו עלולים לשלם במובן של תופעות לוואי לא רצויות. תופעות לוואי אלו אכן יותר נמוכות בתרופות האנטיפסיכוטיות האטיפיות.

השאלה אם לטפל בהזיות היא שאלה טובה והתשובה תלויה בתדירות ההזיות, בתוכנן ובמסוכנות וההפרעה למטופל או לאנשים אחרים בקרבת המטופל.

אם תדירות ההזיות קטנה מפעם בשבוע ואין מסוכנות בתוכנן אפשר או אף עדיף לא לטפל בהן.

באשר לשאלת ה MRI, הדמייה מגנטית, אם היא אובחנה כסובלת מדמנציה וסקולרית, לשם האבחון ודאי הסתמכו על הקליניקה-מאפייני הדמנציה וטומוגרפיה מוחית שבה ודאי נצפו ממצאים אופייניים שנצפים בדמנציה וסקולרית, אוטמים מוחיים, בחומר הלבן ובגרעיני הבסיס ואם כן אין טעם לבצע MRI.

בMRI אמנם רואים פרטים יותר מדויקים מאשר בטומוגרפיה, אך אין בממצאים אלו בכדי לשנות את אופי הטיפול. וחבל על הטרחה של המטופלת והמעמסה על המערכת.

הזנה אנטרלית בזקנים

כאשר מתעורר צורך להאכיל מטופל שמסרב לאכול, לפתוח את הפה או שמתקשה לבלוע בשל בעיות בליעה, קיימת אפשרות להאכיל המטופל באמצעות צינורית, דרך האף לקיבה (זונדה) או ישירות דרך דופן הבטן לקיבה (PEG) ראשי תיבות של פיום קיבה.

זונדה מתקינים באופן זמני, בתקוה שבפרק הזמן שמאכילים ומשקים את המטופל, בעיית הבליעה תחלוף כמו שיכול לקרות באירוע מוחי, או אף במקרים מסוימים של דמנציה.

זונדה לרב משאירים עד חודש (באם בעיית הבליעה לא חולפת) בשל אי נוחות שהיא גורמת למטופל וכיבים מקומיים באף. לאחר מכן מתקינים פג-פיום קיבה. נדיר שמתקינים פג מלכתחילה מאחר ומצפים שלאחר הזנה והאכלה בזונדה בחלק מהמקרים המטופל חוזר לאכול דרך הפה.

אם מים עוברים וכלכלה לא עוברת, נראה שמשתמשים בכלכלה לא נכונה, כאוכל רגיל לא מספיק טחון ודליל.

כלכלת זונדה היא כלכלה נוזלית שמכילה את אבות המזון והתוספים כשהם מומסים כך שאין בעיה של מעבר דרך הזונדה.

הזנת זונדה על ידי פולסים במזרק יכולה להיות בעייתית ולגרום להחזרי תוכן קיבה ושאיפה לריאות.

הזנת זונדה צריכה להנתן בטיפטוף איטי אחיד עם העלאה הדרגתית של קצב ההזלפה בין 150 ל300 סמק בשעה. התאמת ההזלפה היא אינדיווידואלית לפי קצב התרוקנות הקיבה.

יש מטופלים שמתקשים עם קצב של 200 ואחרים מקבלים 300 סמק ללא בעיה.

הימנעות או מניעת אוכל ושתיה בזקנים

סוגיית ההימנעות או מניעת אכילה ושתיה מזקנים סופניים, היא בעיה ידועה ומורכבת. פתרון לסוגייה זו דורש בשלות אישיותית ותעצומות נפש מצד המשפחה ואומץ מקצועי מצד המטפל.

במצבים רפואיים, סופניים לא מעטים מוצא זה הוא המוצא הנכון שגם מאפשר סיום חיים בכבוד וללא סבל.

במניעת אוכל ושתיה בזקנים סופניים, תקופת תחושת הרעב והצמא היא קצרה, אם בכלל, לרב חולפת לאחר היממה הראשונה. בהמשך אף מופיעה תחושת אופוריה-הרגשה עילאית לימים אחדים, כשלאחריהם החולה שוקע בתרדמת עד שהוא מת.

מניעה מוחלטת של נוזלים גורמת למוות כעבור שבוע ומניעת מזון כעבור כחודש.

הפרעות פסיכוטיות בזקנה

מחשבות שווא של יחס ורדיפה. הפרעות אלו מופיעות לרב, בגיל צעיר בשנות העשרה והעשרים, אך יכולות להופיע לראשונה גם בגיל מאוחר יותר וגם בזקנה. יכולות להופיע ללא קשר לדמנציה, לבשר אותה או במהלכה.

גורמי סיכון: בידוד חברתי, אישי (ללא בן זוג), חסר תחושתי, ירידה בראיה ושמיעה, חסר קוגניטיבי (דמנציה), סיפור משפחתי, תופעות לוואי של תרופות, בפרט נוגדות דכאון. טרם התחלת הטיפול יש לבצע ברור ואבחון מקיף: גופני, פסיכיאטרי וקוגניטיבי.
טיפול: בגורמי סיכון ותרופות אנטיפסיכוטיות כמו בצעירים אך במינונים גריאטריים.

הפרעות התנהגותיות בהיפרפראתירואידיזם

אכן בפעילות יתר של בלוטת הפראתירואיד, יכולות להופיע הפרעות עצביות והתנהגותיות קשות יחסית למדת ההפרעה ולפתאומיות שבהופעת השינוי ברמת הסידן בדם. ההופעות יכולות להיות קלות יחסית  החל מאי שקט, חרדה, דכאון וכלה באפתיה חולשה וטשטוש הכרה עד מוות.

לאי סבילות לאור סיבות רפואיות רבות מקומיות בעין אך גם משניות למחלות לרבות עלייה ברמת הסידן בדם. הטיפול במקרה זה הוא טיפול ראשוני בתיקון רמת הסידן בדם ובהמשך לשקול אופציה ניתוחית.

ניהול הטיפול צריך להיעשות על ידי אנדוקרינולוג, רופא מומחה לבלוטות פנים.

הפרעה בתפקודי כבד בזקנים

בזקנים (יותר מאשר בצעירים – מתחת לגיל 65), תפקודי כבד רגישים לשינויים רבים כמו תופעות לוואי של תרופות, זיהום, גודש או לחלופין התייבשות כמו במקרה זה-עלייה ב BUN, עם רמת קראטינין תקינה.

לכן צריך להתרכז בבעיות המרכזיות ולא בשוליות הנלוות כמו עלייה קלה באנזימי כבד. במקרה זה השקיית המטופל תשיב את רמת האנזימים לרמה תקינה באם אין סיבה נוספת כמו תופעת לוואי של תרופות.

הכשרות לצוות בזקנים

לפי חוק הירושה אדם כשיר לצוות באם הוא יודע להבחין בטיבה של צוואה.

לפיכך טרם עריכת צוואה יש לוודא שהנדון יודע להבחין בטיבה של הצוואה ואת השינויים שהוא רוצה להכניס בה. יש לבצע בנוסף לבדיקת ההערכה קוגניטיבית גם כושר שיפוט כללי וקונקרטי לגבי הצוואה.

ירידה בשמיעה וחסך השכלתי פוגמים ביכולת לבצע בדיקת הערכה קוגניטיבית. אבחנות רפואיות לרבות אבחנה של דמנציה כמו גם נטילת תרופות פסיכו גריאטריות אינם פוגעים בהכרח בכושר השיפוט הקןנקרטי לגבי בעיה ספציפית.

על מנת לענות על שאלות בדיעבד לגבי המקרה הספציפי יש לסקור את כל החומר הרפואי ולנסות להקיש ממנו לגבי יכולת השיפוט בזמן החתימה על תיקון הצוואה.

הכחשה וסירוב לקבל טיפול

בעיית ההכחשה וסירוב אף להיבדק ולקבל טיפול היא שכיחה בפרט בהתחלה של דמנציה.

תופעה זו שכיחה יותר באנשים עם אישיות דומיננטית ואסרטיבית שלרב מילאו תפקידים חשובים בחברה.

הם מתקשים יותר לקבל את הסטטוס החדש והיפוך התפקידים – המעבר למצב של חוסר שליטה וקבלת עזרה. במקרים אלו יש לכנס את כל בני המשפחה והחברים, אפשר בשיחות נפרדות ולגבש עצה כיצד לשכנע את הבן משפחה קודם כל להיבדק. לעתים לחברים יש יותר השפעה מבני משפחה.

בשלב ראשון נתן להזמין רופא מומחה בתחום, פסיכוגריאטר לביקור בית, מבלי לציין את תוארו ואפשר אף להציגו כרופא חבר משפחה או חבר של חברים שבא לדרוש בשלום המטופל.

רופא כזה מלבד כישוריו המקצועיים וקסמו האישי (במידת האפשר) צריך לתכנן את הבדיקה כך שתהווה המשך ישיר לשיחת ההתעניינות הכללית ותוך כדי רכישת אמונו של המטופל/ת מבצע גם בדיקת הערכה קוגניטיבית ונפשית.

אחרי בדיקה כזו עם יצירת אמון בין המטפל והמטופל, המטופל לרב משתף פעולה עם הרופא ומבצע את הוראותיו, בדיקות נוספות וטיפולים, שגם במקרה זה לא חייבים להתחיל בתרופות ספציפיות שמזוהות עם אבחנות סטיגמטיות כאלצהיימר.

Rural Landscape With The Sunrise  And  Blossoming Meadow